L’une des questions que se posent un grand nombre de personnes concernant les complémentaires santés, c’est par rapport au remboursement des frais médicaux. A titre de rappel, une mutuelle santé permet de rembourser les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Cependant, force est de constater de nombreux gens souhaitent comprendre et en savoir un peu plus sur le remboursement des frais médicaux. Zoom sur ce sujet…

Les frais remboursés par la Sécurité sociale

La Sécurité sociale, appelée la Sécu, désigne l’ensemble de dispositifs et d’institutions majoritairement privées. Ces derniers ont pour fonction de protéger les personnes des risques sociaux. A noter qu’elle prend en charge un certain montant des frais de santé comme la consultation de praticiens, l’achat des médicaments, les analyses biologiques, l’optique et l’audition, le transport médical, la cure thermale, l’hospitalisation et la chirurgie, les soins et les prothèses dentaires. Cependant, il est important de noter que certaines charges de santé ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie : certains vaccins, l’orthodontie pour les adultes, les médecines douces (phytothérapie, ostéopathie…), les interventions de chirurgie esthétique, une chambre particulière en hôpital, etc. A noter également que si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le malade risque de ne pas être pris en charge.

La base de remboursement, tout ce qu’il faut savoir

Sachez à titre indicatif que depuis le 1er janvier 2006, la base de remboursement (BR) ou encore tarif de convention (TC) de la Sécurité sociale fixe le plafond des remboursements d’une prestation. Vous l’aurez compris, aucun remboursement de la Sécu ne peut excéder ce montant. C’est sur ce tarif que la Sécurité sociale se base pour rembourser les assurés. Toutefois, le remboursement n’atteint que très rarement 100% de cette BR. Généralement, l’Assurance maladie rembourse entre 60% et 90% selon les prestations.

Le ticket modérateur, comment la mutuelle le rembourse ?

Le ticket modérateur est la partie de vos frais médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale. D’une manière générale, ce ticket modérateur reste à la charge de l’assuré. Les contrats souscrits auprès de mutuelles proposant diverses solutions de remboursements du ticket modérateur. Le montant du remboursement est calculé en fonction du montant de l’acte médical, de la participation forfaitaire, du taux de prise en charge de la mutuelle, de la Base de Remboursement, etc. Quid du contrat de mutuelle à 100% ? Notez qu’une mutuelle proposant un remboursement de 100% va prendre pour base les tarifs conventionnés par l’Assurance maladie.  Elle comblera les frais non remboursés par cette dernière. Sachez que les mutuelles peuvent proposer des contrats de prise en charge de 100% allant à 300%, voire plus. Cela afin de permettre une meilleure prise en charge de l’assuré. Un dernier point et non des moindres, le remboursement de la mutuelle des frais médicaux avancés peut être manuel ou automatique. En optant pour le remboursement manuel, le patient doit lui-même transmettre le relevé des remboursements de la Sécu à sa mutuelle santé. Le remboursement peut être automatisé. Pour cela, il suffit que la caisse d’Assurance maladie de l’assuré soit reliée à sa mutuelle.

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